עו"ד רונן אבניאל (ביטוח לאומי)
 
רונן אבניאל- משרד עורכי דין
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ייעוץ וייצוג משפטי מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח
 
אנחנו נלווה ונעניק לכם שירות מקיף, הכולל תמיכה לאורך כל התהליך, וייצוג מקצועי ויעיל מול כל הגופים הרלבנטיים.
 
יש לכם אל מי לפנות!
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

תביעות סיעוד

 

מה חשוב לדעת על תביעות סיעוד?

 

מדוע חשוב שעורך דין מומחה ילווה את תביעות הסיעוד ובאילו אמתלות משתמשות חברות הביטוח כדי לדחות תביעות לקבלת פיצויים?

 
במדינת ישראל חיים יותר מ-200,000 בני אדם המוגדרים כסיעודיים, כשלפי התחזיות של משרד הבריאות, בשנת 2045 נתון זה יעמוד על 400,000. נכון להיום כאשר אדם הופך לסיעודי, נטל הטיפול בו מוטל בדרך כלל על בני המשפחה שלו. זאת כיוון שהמדינה מספקת תמיכה מינימלית בלבד, שלא מספיקה כלל וכלל לצרכים היומיומיים של אדם סיעודי.

בשל כך ישנם ישראלים רבים שדאגו לעצמם לביטוח סיעודי, במטרה להשלים את התמיכה שמסופקת על ידי המדינה. למרבה הצער, לפי הנתונים העדכניים ביותר, אחת משלוש תביעות סיעוד נדחית על הסף על ידי חברות הביטוח.

 

באילו נימוקים נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד?

 
גם מוגבלי ניידות שאינם בעלי רכבים, זכאים להשתתפות בהוצאות הניידות שלהם בתנאים מסוימים, התקפים גם לבעלי רכבים שרכבם מושבת. סך הכול ישנם ארבעה מקרים עיקריים שבהם ניתן ליהנות מזכאות להלן:
 
  • מקרה הביטוח לא התקיים – חברת הביטוח עשויה לטעון שהמבוטח כלל אינו סיעודי לפי ההגדרה שמופיעה בפוליסה. במקרה הזה, בדיוק כמו בכל מקרה אחר של דחיית תביעת סיעוד, חשוב להעביר את מכתב הדחייה לעורך דין העוסק בתחום הביטוח הסיעודי מבלי להתמהמה.
  • חובת הגילוי הופרה – חברות הביטוח טוענות במקרים רבים שהמבוטח הסתיר מהן מידע חשוב בנוגע למצבו הרפואי במעמד החתימה על הפוליסה וכי לו רק היו חשופות למידע שהוסתר, היו בוחרות לוותר על ביטוח הלקוח או לדרוש פרמיה גבוהה יותר. חשוב לציין בהקשר זה כי אם חלפו שלוש שנים מהיום שבו המבוטח הצטרף לביטוח ועד להגשת התביעה, בית המשפט יאפשר לחברת הביטוח להתנער מהאחריות שלה רק אם תצליח להוכיח שהמבוטח בחר להסתיר ממנה מידע בכוונת מרמה.
  • המבוטח אכן סיעודי אך המקרה מתאים לאחד מהחריגים המופיעים בפוליסה – גם במקרה שבו אכן מדובר במקרה שנופל לתוך אחד החריגים המופיעים בפוליסה, עדיין יתכן מאוד שעומדת למבוטח הזכות לקבלת פיצויים. זהו המצב למשל במקרים שבהם מתברר שהחריג הוא תנאי מקפח בחוזה אחיד, במקרים שבהם המבוטח לא היה מודע לקיום החריג ועוד.
 

תשלום חלקי בעקבות עיכוב בהגשת התביעה

 
ישנם גם מקרים שבהם התביעה מוגשת זמן רב יחסית לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי, המתרחשים למשל במצבים שבהם בני המשפחה טרודים מדי בנושאים הקשורים לטיפול הרפואי, למגורים ובירוקרטיה ולא מצליחים לפנות זמן להגשת התביעה. בדיוק כך עשויים להתקיים מצבים שבהם בני המשפחה כלל לא מודעים לכך שקיימת פוליסת סיעוד ועובדה זו מתגלה בשלב מאוחר יחסית.

במקרים מעין אלה, חברות הביטוח לא אחת טוענות שבאפשרותן לשלם פיצויים אך ורק ממועד הגשת התביעה ושהן פטורות מתשלומים רטרואקטיביים. גם כאן חשוב להבין שלא מדובר בטענה לגיטימית כלל וכלל ושניתן בקלות רבה מאוד לאלץ את חברת הביטוח לשלם למבוטח את המגיע לו באופן רטרואקטיבי.

 

השורה התחתונה

 
בנוסף לדוגמאות שהובאו לעיל, ישנו עוד מגוון רחב של דוגמאות למקרים שבהם חברות הביטוח מנסות להתנער מאחריותן כלפי המבוטחים שלהן. במקרים רבים מספור ההבדל בין קבלת הפיצויים המופיעים בפוליסה לבין עמידה לפני שוקת שבורה, זה בסך הכול עורך דין מקצועי שמכיר את החוק מאחור ומלפנים ומייצג מבוטחים מול חברות הביטוח כבר שנים רבות.

למעשה ישנם מקרים שבהם עורך דין מנוסה מצליח להוכיח שחברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב ובעקבות כך חברת הביטוח מחויבת לשלם ריבית עונשית. לסיכום, עורך דין מקצועי ובעל ניסיון יוכל לקצר את משך הזמן לקבלת הפיצויים, להעמיד את חברת הביטוח במקום ולהשיג למבוטח את כל המגיע לו כדת וכדין.