עו"ד רונן אבניאל (ביטוח לאומי)
 
רונן אבניאל- משרד עורכי דין
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ייעוץ וייצוג משפטי מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח
 
אנחנו נלווה ונעניק לכם שירות מקיף, הכולל תמיכה לאורך כל התהליך, וייצוג מקצועי ויעיל מול כל הגופים הרלבנטיים.
 
יש לכם אל מי לפנות!
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ביטוח אובדן כושר עבודה

 

המדריך המקוצר לביטוח אובדן כושר עבודה

 

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה, כיצד שינתה הרפורמה האחרונה את כללי המשחק ובאילו מקרים נדרשת מעורבות של עורך דין מקצועי?

 
ביטוח אובדן כושר עבודה, כשמו כן הוא – ביטוח שמבטיח למבוטחים פיצוי במקרה שבו בשל תאונה או מחלה, לא יוכלו לפרנס את עצמם. על פניו מדובר בפוליסה פשוטה למדי אך האמת היא שעד לאוגוסט 2017 ניתן היה למצוא בשוק הביטוחים עשרות סוגים שונים של פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה, כשכל חברת ביטוח הייתה רשאית להציע פוליסות ייחודיות משלה.

בעקבות ההצלחה של הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות, החליטה המפקחת על הביטוח להביא לעולם פוליסה אחידה שתחייב את כל חברות הביטוח שמציעות ביטוח אובדן כושר עבודה. הכוונה היא לפוליסה בסיסית שאותה יציעו כל החברות ועליה ניתן יהיה להוסיף סוגים שונים של הרחבות באופן מודולרי. מטרת הרפורמה הייתה ליצור אחידות ולאלץ את חברות הביטוח לנהוג כלפי המבוטחים שלהן בשקיפות. האחידות והשקיפות אפשרו לצרכנים לערוך סקר שוק בצורה פשוטה יותר ולהבין בצורה ברורה יותר מה מגיע להם ובאילו תנאים בדיוק.
 

מה מאפיין את הפוליסה הבסיסית לאחר הרפורמה?

 
הרפורמה הגדירה בין השאר את סכום הפיצוי החודשי המקסימלי, את תקופת הביטוח בפוליסה הבסיסית ואת התנאים לקבלת הפיצויים: עבור שכירים, הפיצוי החודשי המרבי יעמוד על 75 אחוזים מהשכר הממוצע, כשהשכר הממוצע מחושב לפי השכר הממוצע בשלושת החודשים שקדמו למקרה הביטוח או לפי השכר הממוצע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח (הגבוה מהשניים).

התקנות החדשות הגדירו עוד כי תקופת הביטוח בפוליסה הבסיסית תהיה עד גיל 67 וזאת למעט במקרים שבהם המבוטח בחר אחרת ובנוסף הפוליסה הבסיסית מכסה את המבוטחים גם בזמן שהם בחו"ל. כמו כן מבוטח שנמצא זכאי לתגמולי הביטוח לא יצטרך להמשיך לשלם את הפרמיות עבור הכיסויים הביטוחיים השונים שכלולים בפוליסה שרכש ואם הפוליסה נרכשה במסגרת של ביטוח מנהלים או קרן פנסיה, לא זו בלבד שהמבוטח יקבל שחרור מתשלום הפרמיה אלא שחברת הביטוח תחויב להפקיד עבורו את כל ההפקדות השוטפות לתוכנית החיסכון (כל עוד הוא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה).

 

באילו מקרים נדרשת מעורבות של עורך דין?

 
המעורבות של עורך דין נדרשת בעיקר במקרים שבהם המבוטח תובע את חברת הביטוח וזו האחרונה מסרבת לשלם לו את הפיצויים המגיעים לו. למרות שתנאי קבלת הפיצויים ברורים כיום יותר מאי פעם ולמרות שבמקרים מסוימים נדמה כאילו אי אפשר להטיל ספק בכך שהמבוטח זכאי לתגמולי הביטוח, עדיין מדי שנה אנו נתקלים במקרים שבהם חברות הביטוח מנסות להתנער מהאחריות שלהן כלפי המבוטחים.

כך לדוגמה, חברות הביטוח טוענות לא אחת כי מקרה הביטוח לא התקיים באופן שבו הוא מוגדר בפוליסה, שמקרה הביטוח אירע בכלל לפני רכישת הפוליסה או שהמבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי מהותי. יתכן אף שחברת הביטוח תשלח חוקר מטעמה שיעקוב אחרי המבוטח וינסה לגלות האם הוא מסתיר דבר מה בנוגע למצבו הרפואי והתפקודי.
לפיכך ההמלצה הטובה ביותר היא לפנות ללא דיחוי לעורך דין העוסק בתחום הביטוח בכל מקרה שבו חברת הביטוח מערימה קשיים כאלו ואחרים על המבוטח או חלילה דוחה את תביעתו לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.